肝性脑病（Hepatic Encephalopathy，HE）是由严重肝病或门体分流引起的、以代谢紊乱为基础的、中枢神经系统功能失调的综合征。其主要临床表现为高级神经中枢的功能紊乱，如性格改变、智力下降、行为失常、意识障碍等，以及运动和反射异常，如扑翼样震颤、肌阵挛、腱反射亢进等。肝性脑病并非独立的疾病，而是多种肝脏疾病终末期的严重并发症，它不仅会严重影响患者的生活质量，还可能危及生命。

一、肝性脑病的形成原因

1.肝硬化

肝硬化是导致肝性脑病最常见的病因。在肝硬化患者中，肝脏的正常结构被破坏，肝细胞广泛坏死，纤维组织增生，形成假小叶。这使得肝脏的功能严重受损，无法有效地代谢和解毒，同时还会导致门静脉高压，引起门体分流。门体分流使得肠道吸收的有害物质未经肝脏解毒就直接进入体循环，进而影响大脑的功能，引发肝性脑病。据统计，约有70%的肝硬化患者在病程中会出现不同程度的肝性脑病。

2.重症肝炎

重症肝炎，如急性重型肝炎、亚急性重型肝炎等，由于肝细胞大量坏死，肝脏的代谢和解毒功能急剧下降，体内的毒素迅速蓄积，极易诱发肝性脑病。重症肝炎患者病情进展迅速，肝性脑病的发生往往较为突然，且病情严重，死亡率较高。

3.原发性肝癌

原发性肝癌患者由于肝脏组织被肿瘤细胞广泛浸润，肝脏功能逐渐受损。同时，肝癌患者常伴有肝硬化，进一步加重了肝脏的病变。此外，肝癌患者在接受手术、化疗、放疗等治疗过程中，可能会导致肝功能进一步恶化，从而增加肝性脑病的发生风险。

二、肝性脑病的发病机制

1.氨中毒学说

氨中毒学说被认为是肝性脑病发病机制中最重要的理论之一。正常情况下，肠道内的蛋白质在细菌的作用下分解产生氨，氨经门静脉进入肝脏，在肝脏内通过鸟氨酸循环合成尿素，经肾脏排出体外。然而，在肝脏疾病患者中，由于肝脏功能受损，尿素合成障碍，氨不能被有效地解毒。同时，门体分流使得肠道产生的氨未经肝脏解毒就直接进入体循环，导致血氨升高。升高的血氨可以通过血脑屏障进入大脑，干扰大脑的能量代谢，使脑细胞的能量供应不足。氨还可以抑制神经递质的合成和释放，影响神经传导，从而导致中枢神经系统功能紊乱，引发肝性脑病。

2.神经递质学说

神经递质学说认为，肝性脑病的发生与神经递质的代谢紊乱密切相关。在肝脏疾病患者中，由于肝脏对神经递质的代谢和清除功能下降，导致体内神经递质的平衡失调。例如，γ-氨基丁酸（GABA）是一种重要的抑制性神经递质，在肝性脑病患者中，血中GABA 水平升高，它可以与大脑神经元表面的 GABA受体结合，使神经元的兴奋性降低，导致患者出现意识障碍等症状。此外，多巴胺、去甲肾上腺素等兴奋性神经递质的合成和释放也可能受到影响，进一步加重了神经功能的紊乱。

3.氨基酸代谢失衡学说

氨基酸代谢失衡学说认为，肝性脑病的发生与血浆氨基酸的失衡有关。在正常情况下，血浆中支链氨基酸（如亮氨酸、异亮氨酸、缬氨酸）与芳香族氨基酸（如苯丙氨酸、酪氨酸、色氨酸）的比例保持相对稳定。然而，在肝脏疾病患者中，由于肝脏对氨基酸的代谢功能受损，以及胰岛素在肝脏的灭活减少，导致血浆中支链氨基酸水平降低，芳香族氨基酸水平升高，两者的比例失调。芳香族氨基酸可以在大脑中转化为假神经递质，如苯乙醇胺、羟苯乙醇胺等，这些假神经递质可以取代正常的神经递质，干扰神经传导，从而引发肝性脑病。

三、肝性脑病的诊断方法

1.病史采集

详细的病史采集对于肝性脑病的诊断至关重要。医生会询问患者是否患有肝脏疾病，如肝硬化、肝炎等，以及疾病的病程、治疗情况等。同时，医生还会了解患者近期是否有上消化道出血、感染、大量使用利尿剂等诱发肝性脑病的因素。此外，患者的家族史、药物使用史等信息也有助于医生作出准确的诊断。

2.临床表现

根据患者的临床表现，如性格改变、行为失常、意识障碍、扑翼样震颤等症状，结合神经系统体征，如肌张力增高、腱反射亢进、锥体束征阳性等，医生可以初步判断患者是否患有肝性脑病。同时，医生还会根据患者的症状严重程度，对肝性脑病进行分期，以便制定合理的治疗方案。

3.实验室检查

（1）血氨测定：血氨升高是肝性脑病的重要实验室指标之一。虽然并非所有的肝性脑病患者血氨都会升高，但血氨水平的测定对于诊断和病情监测仍具有重要意义。一般来说，动脉血氨比静脉血氨更能反映体内氨的代谢情况。

（2）肝功能检查：肝功能检查可以了解患者肝脏的功能状态，包括血清转氨酶、胆红素、白蛋白、凝血酶原时间等指标。在肝性脑病患者中，肝功能通常会出现明显异常，如转氨酶升高、胆红素升高、白蛋白降低、凝血酶原时间延长等。

（3）血气分析：血气分析可以检测患者体内的酸碱平衡和氧合状态。肝性脑病患者可能会出现代谢性碱中毒或呼吸性碱中毒等酸碱平衡紊乱，血气分析有助于及时发现和纠正这些异常。

（4）血浆氨基酸测定：血浆氨基酸测定可以检测患者血浆中支链氨基酸和芳香族氨基酸的水平，以及两者的比例。在肝性脑病患者中，常出现支链氨基酸与芳香族氨基酸比例失调的情况。

4.脑电图检查

脑电图检查是诊断肝性脑病的重要辅助手段之一。在肝性脑病患者中，脑电图会出现特征性的改变，如α波节律消失，出现弥漫型慢波等。脑电图的异常程度与肝性脑病的严重程度相关，随着病情的加重，脑电图的异常也会更加明显。因此，脑电图检查对于肝性脑病的诊断、病情监测和预后评估都具有重要价值。

5.诱发电位检查

诱发电位检查包括视觉诱发电位（VEP）、听觉诱发电位（AEP）和躯体感觉诱发电位（SEP）等。这些诱发电位检查可以检测大脑对特定刺激的电生理反应，有助于早期发现肝性脑病患者的神经功能异常。尤其是在肝性脑病的前驱期，当患者的临床表现不典型时，诱发电位检查可能会发现一些亚临床的神经功能改变，为早期诊断提供依据。

6.影像学检查

（1）头颅CT或MRI检查：头颅CT或MRI检查可以排除其他可能导致意识障碍的脑部疾病，如脑血管意外、颅内肿瘤等。在肝性脑病患者中，头颅CT或MRI检查可能会显示大脑皮质萎缩、脑水肿等改变，但这些改变并非肝性脑病所特有。

（2）肝脏超声检查：肝脏超声检查可以了解肝脏的形态、大小、结构以及有无肝硬化、门静脉高压等情况。对于肝性脑病患者，肝脏超声检查有助于明确病因，评估肝脏的病变程度。

（作者单位系连江县医院）